Fiche de santé récréa+

A rentrer obligatoirement. Ce questionnaire doit être rempli avec précision

par un parent ou une personne responsable de l’enfant ou par un médecin.

 

Nom et prénom de l’enfant :………………………………      Date de naissance :.....……………………

Adresse : …………………………………………………………………………….….……………….……………………….

Personne(s) à prévenir en cas de nécessité :

·   Nom(s) et prénom(s) : ……………………………….………                   ………………………………...……..

·   Lien de parenté :………………………………………………….                …………………………………….……

·   Adresse (s)(si ≠)…………………………………………...........                  ………………………………...........

·   Adresse(s) e-mail :………………………………………….…..                 …………………………………………

·   Numéro(s) de téléphone : …………………………….…….                 .…………………………………………

    ……………………………………                …………………………………………

·   Nom et numéro de téléphone du médecin de famille : …………………………………………………

Données médicales :

·   L’enfant peut-il participer à toutes les activités proposées adaptées à son âge ?  (sport, excursions, jeux, natation,…)  

□ Oui  □Non  Raison d’une éventuelle non-participation …………………………………………

·   L’enfant a t-il été vacciné contre le tétanos ?          □ Oui   □Non    en quelle année

·   L’enfant est-il allergique ou particulièrement sensible :

-          A des médicaments ?            □ Oui     □Non : lesquels ?

 -          A certaines matières (pollens – poils d’animaux,…)?   □ Oui             □Non : lesquels ?

-          A certains aliments ? □ Oui               □Non : lesquels ?  

    Quelles en sont les conséquences ?............................................................

 

·   L’enfant doit-il suivre un régime alimentaire ? □ Oui           □Non  spécifiez 

 

·   L’enfant sait-il nager ?  □ Oui     □ Non                  A-t-il peur de l’eau ?      □ Oui        □ Non  

·   L’enfant doit-il prendre des médicaments ?  □  Oui             □  Non 

Lesquels, à quelle dose et à quelle fréquence ?

·   Est-il autonome dans sa prise de médicaments ? □ Oui       □ Non

·   Y a-t-il des données médicales spécifiques importantes à connaitre pour le bon déroulement de l’activité ? (ex. : problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, mal des transports, rhumatisme, affections cutanées, handicap moteur ou mental…). Indiquer aussi la fréquence, la gravité et les actions à mettre en œuvre pour les éviter et/ou y réagir.

 

 

 

 

·   Quelles sont les maladies ou les interventions médicales subies par l’enfant ? (+année) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

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Remarques importantes : Les animateurs disposent d’une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l’attente de l’arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-dessous et ce à bon escient. Du paracétamol ; du désinfectant ; une pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d’insectes. En cas d’urgence, les parents/tuteurs seront avertis le plus rapidement possible. Néanmoins, s’ils ne sont pas joignables et que l’urgence le requiert, l’intervention se fera sans leur consentement.

 

« Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant le stage de mon enfant par le responsable de l’activité ou par le service médical qui y est associé. J’autorise le médecin local à prendre les décisions qu’il juge urgentes et indispensables pour assurer l’état de santé de l’enfant, même s’il s’agit d’une intervention chirurgicale. »

 

Date : ………………………………………………                            Nom et signature :

 

 

Le cadre d’utilisation de ces informations

Ces informations seront utilisées pour le suivi journalier de votre enfant et sont réservées à une utilisation interne par les collaborateurs et le cas échéant par les prestataires de santé consultés. Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment. Si vous estimez certains de ces renseignements trop confidentiels pour être transmis au responsable du stage, vous pouvez  remettre cette fiche dans une enveloppe fermée.  Celle-ci sera remise au médecin qui aura à examiner l’enfant.